재해개요
모 화장품 생산공장에서 한 근로자가 물탱크 내부 청소작업을 하던 중 보일러에 물을 공급하는 배관의 열교환기에서 고온의 수증기가 역류하여 물탱크 내부로 유입되면서 해당근로자가 전신화상을 입어 사망한 재해임

재해원인
1. 연결배관 폐쇄조치 미실시
2. 노후된 열교환기 유지관리 미흡
3. 근로자 단독작업 실시
4. 관리감독 소홀

안전대책
1. 연결된 배관의 폐쇄조치 실시 후 작업
2. 노후된 열교환기 등은 정기적 정비 및 점검 실식
3. 근로자 단독작업 금지
4. 관리감독자의 관리감독 철저